Ιατρική βεβαίωση

Ο υπογράφων ιατρός ……………………………………………………………………………………………………..

τηλέφωνο ………………………………………………….. διεύθυνση …………………………………………………

Πόλη ……………………………………………………….. Χώρα ……………………………………………………..

Βεβαιώνει ότι ο αθλητής/τρια με τα παρακάτω στοιχεία

Ονομα ………………………………. Επίθετο …………………………………………..

Ημερομηνία γέννησης ……… /……….. / 19……

Αφού υποβλήθηκε στις απαιτούμενες εξετάσεις δεν παρουσιάζει ιατρικές ενδείξεις οι οποίες να του απαγορεύουν την συμμετοχή του στον ΡΙΟΛΥΜΠΙΑ δρόμο (Ρίο-Ολυμπία) αγώνα 145 χιλιομέτρων και διάρκειας 32 ωρών.

Ημερομηνία υπογραφή και σφραγίδα ιατρού