Ιατρική Βεβαίωση

Ο υπογράφων ιατρός..................................................................................................

τηλέφωνο ...........................................................

διεύθυνση .........................................................

Πόλη .................................................................

Χώρα ..............................................................

Βεβαιώνει ότι ο αθλητής/τρια με τα παρακάτω στοιχεία

Όνομα ..................................... Επίθετο ..................................................

Ημερομηνία γέννησης ......... /........... / 19......

Αφού υποβλήθηκε στις απαιτούμενες εξετάσεις δεν παρουσιάζει ιατρικές ενδείξεις οι οποίες να του απαγορεύουν την συμμετοχή του στον αγώνα "Πάμε Ρίο" (Δελφοί-Ρίο) αγώνα 111 χιλιομέτρων και διάρκειας 17 ωρών.

Ημερομηνία υπογραφή και σφραγίδα ιατρού

Προσοχή : Η βεβαίωση δεν πρέπει να έχει εκδοθεί πριν από τις 20/03/2022

                                                                        Ημερομηνία..../...../2022

Εκτύπωση