Ιατρική Βεβαίωση

Ο υπογράφων ιατρός ....................................................................................................................

τηλέφωνο ........................................................... διεύθυνση .........................................................

Πόλη ................................................................. Χώρα ..............................................................

Βεβαιώνει ότι ο αθλητής/τρια με τα παρακάτω στοιχεία

Ονομα ..................................... Επίθετο ..................................................

Ημερομηνία γέννησης ......... /........... / 19......
 

Αφού υποβλήθηκε στις απαιτούμενες εξετάσεις δεν παρουσιάζει ιατρικές ενδείξεις οι οποίες να του απαγορεύουν την συμμετοχή του στον Δόλιχο δρόμο (Δελφοί-Ολυμπία) αγώνα 255 χιλιομέτρων και διάρκειας 46 ωρών.

Ημερομηνία υπογραφή και σφραγίδα ιατρού

Προσοχή η βεβαίωση δεν πρέπει να έχει εκδοθεί πριν από τις 20/3/2024

Εκτύπωση Βεβαίωσης