Course Ultra - Delphes - Olympie - 255 kms

19, 20 & 21 Avril 2018

DEMANDE D' INCRIPTION

Certificat Medical

Le soussigné Médecin ........................................................................
 

Adresse ........................................................
 

Ville .............................................................
 

No de téléphone ............................................
 

Atteste que le coureur Mr/Mme ..........................................................
 

Ne le …… /……/19……
 

A passé une visite médicale l’ autorisant à participer à la course ultra Dolichos,
255km, 48h, et ne souffre de maladie qui serait prejudiciable à sa santé lors
de la compétition.

 

 

 

Signé daté cacheté

 

 

                                                 

 

 

L’attestation ne doit pas être antérieure du 28/2/2019

 

 

 

L 'Inpression

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