Αγώνας Δρόμου - Δελφοί - Ολυμπία - 255 χιλ

Ιατρική Βεβαίωση

Ο υπογράφων ιατρός..................................................................................................

τηλέφωνο ...........................................................

διεύθυνση .........................................................

Πόλη .................................................................

Χώρα ..............................................................

Βεβαιώνει ότι ο αθλητής/τρια με τα παρακάτω στοιχεία

Όνομα ..................................... Επίθετο ..................................................

Ημερομηνία γέννησης ......... /........... / 19......

Αφού υποβλήθηκε στις απαιτούμενες εξετάσεις δεν παρουσιάζει ιατρικές ενδείξεις οι οποίες να του απαγορεύουν την συμμετοχή του στον αγώνα "Πάμε Ρίο" (Δελφοί-Ρίο) αγώνα 111 χιλιομέτρων και διάρκειας 16:30 ωρών.

Ημερομηνία υπογραφή και σφραγίδα ιατρού

 


Προσοχή η βεβαίωση δεν πρέπει να είναι προγενέστερη από τις 28/2/2017

 

 

 

 

                                                                        Ημερομηνία..../...../2017

 

 

 

Εκτύπωση

 

all rights reserved | developed & hosted by Jetnet ©