Ιατρική Βεβαίωση
Ο υπογράφων ιατρός ....................................................................................................................
τηλέφωνο ........................................................... διεύθυνση .........................................................
Πόλη ................................................................. Χώρα ..............................................................
Βεβαιώνει ότι ο αθλητής/τρια με τα παρακάτω στοιχεία
Ονομα ..................................... Επίθετο ..................................................
Ημερομηνία γέννησης ......... /........... / 19......
Αφού υποβλήθηκε στις απαιτούμενες εξετάσεις δεν παρουσιάζει ιατρικές ενδείξεις οι οποίες να του απαγορεύουν την συμμετοχή του στον Δόλιχο δρόμο (Δελφοί-Ολυμπία) αγώνα 255 χιλιομέτρων και διάρκειας 48 ωρών.
Ημερομηνία υπογραφή και σφραγίδα ιατρού
Προσοχή η βεβαίωση δεν πρέπει να είναι προγενέστερη από τις 28/2/2019
Εκτύπωση Βεβαίωσης