Αγώνας Δρόμου - Δελφοί - Ολυμπία - 255 χιλ

Ιατρική Βεβαίωση

Ο υπογράφων ιατρός ....................................................................................................................

τηλέφωνο ........................................................... διεύθυνση .........................................................

Πόλη ................................................................. Χώρα ..............................................................

Βεβαιώνει ότι ο αθλητής/τρια με τα παρακάτω στοιχεία

Ονομα ..................................... Επίθετο ..................................................

Ημερομηνία γέννησης ......... /........... / 19......

Αφού υποβλήθηκε στις απαιτούμενες εξετάσεις δεν παρουσιάζει ιατρικές ενδείξεις οι οποίες να του απαγορεύουν την συμμετοχή του στον Δόλιχο δρόμο (Δελφοί-Ολυμπία) αγώνα 255 χιλιομέτρων και διάρκειας 48 ωρών.

Ημερομηνία υπογραφή και σφραγίδα ιατρού

 


Προσοχή η βεβαίωση δεν πρέπει να είναι προγενέστερη από τις 28/2/2017

 

 

Εκτύπωση Βεβαίωσης

all rights reserved | developed & hosted by Jetnet ©